Psychoterapeuci

Psychoterapia, Socjoterapia

DEPRESJA A ŻAŁOBA PO STRACIE BLISKIEJ OSOBY: depresja reaktywna, typowy przebieg żałoby, żałoba powikłana

Żałoba nie jest chorobą i nie powinna być utożsamiana z depresją. Przeżycia po stracie osoby bliskiej mogą przypominać depresję, ale podobieństwo to jest powierzchowne. Żałoba, strata bliskiej osoby może być okresem przeżyć, których treść i intensywność sięga granicy możliwości adaptacyjnych danego człowieka albo te granice przekracza. Równoległe do typowego przygnębienia, wielu różnych emocji i przeżyć, może wystąpić pogorszenie ogólnej sprawności fizycznej i psychicznej. Zazwyczaj przyjmuje się, że objawy te są usprawiedliwione wielką zmianą, jaką jest śmierć osoby bliskiej.

Żałoba po ojcu, matce, babci, dziadku, po stracie syna, córki, brata, siostry, przyjaciela itp. może wywołać stan kryzysowy, w którym zwykle zaznacza się etap związany z reakcjami depresyjnymi, czasami może wystąpić depresja reaktywna w przebiegu żałoby, rzadziej epizod depresyjny – w sytuacji trudności adaptacyjnych do stanu żałoby i częściej w sytuacji przedłużającego się stanu żałoby. Okres trwania niedyspozycji jest jednym z kryteriów diagnozowania żałoby. Zwykle przyjmuje się, iż stan poważnego przygnębienia, związany ze zwracającą uwagę zmianą życiowego funkcjonowania i dolegliwościami somatycznymi, nie powinien trwać dłużej niż rok od śmierci osoby bliskiej. Przedłużający się stan tego rodzaju z dużym prawdopodobieństwem może być stanem depresji, choć może to być także żałoba powikłana (kategoria diagnostyczna mająca występować w następnej edycji DSM-V).

Depresja w reakcji żałoby
Jest ona szczególną formą depresji reaktywnych. Bywa nazywana reaktywną, ponieważ pojawia się jako odpowiedź na utratę bliskiej osoby i bez tej utraty depresja ta by nie wystąpiła. Osoba która utraciła kogoś bliskiego i przechodzi przez proces żałoby, odczuwa poważne obniżenie nastroju, które objawami swymi przypomina stan depresyjny. Z reguły w toku przechodzenia przez kolejne etapy żałoby objawy te mijają.

Parkes wymienia następujące etapy doświadczenia żałoby: odrętwienie, tęsknota, depresja i poprawa funkcjonowania. Proces ten nie przebiega kilka dni, ale przez tygodnie i miesiące, z różnym natężeniem doznań. Występowanie w toku przeżywanej żałoby reakcji depresyjnych to element powszechnej zgodności wśród badaczy. Temu etapowi towarzyszy czasem jej lęk, a nawet atak paniki. Zauważa się także zaburzenia snu, utrata apetytu, dolegliwości somatyczne. Lindemann dostrzegł także zaniepokojenie ruchowe (trudność zatrzymania się w jednym miejscu i chęć bezcelowego poruszania się).

Charakterystyczna jest także niezdolność do rozpoczynania, bądź kontynuowania wcześniej zdobytych wzorców zachowania. Stąd tę fazę żałoby nazywa się także fazą dezorganizacji. Jest ona potrzebna niejako do ostatecznego zerwania powiązań z utraconym człowiekiem – aby mogły wystąpić nowe wzorce reagowania otwarte na inne obiekty i cele. Te stare winny być przerwane. Na tym etapie następuje pewna regresja do stanu rozpaczy obserwowanej u dziecka. Obok wspomnianych symptomów związanych z obniżonym nastrojem występują także: utrata zainteresowań, tendencja izolacji społecznej (zwłaszcza unikanie osób kojarzonych ze zmarłą osobą), wrogie reakcje względem innych.

Depresja reaktywna może wystąpić w związku z wyjątkową rolą zmarłego, symbiotyczną więzią z nim, szczególnymi okolicznościami śmierci, uzasadnionym lub nie, poczuciem winy wobec zmarłego itp. W stanach reaktywnych dużą rolę odgrywa zawsze osobowość człowieka, związana z nią siła psychiczna i umiejętności życiowe.

Depresja jako choroba afektywna w przebiegu żałoby
Depresje ujawniające się w okresie żałoby mogą mieć też inny charakter. Choć także związane z przeżyciami i sytuacją życiową, są bliższe depresjom, które występują w innych okolicznościach i okresach życia. Innym słowy mogą być pierwszą lub kolejną fazą choroby afektywnej jedno- lub dwubiegunowej, sprowokowaną przeżyciami związanymi ze śmiercią osoby bliskiej. Jeśli występują symptomy dla niej charakterystyczne wymagana jest interwencja lekarza psychiatry.

Żałoba powikłana
Bywa jednak tak, że osoba zatrzyma się w procesie żałoby, a odczuwane stany depresyjne nie pozwalają na normalne funkcjonowanie. W tym okresie często stwierdza się wyraźne pogorszenie stanu somatycznego. Przez patologię przeżywania żałoby rozumie się zablokowanie reakcji żałoby, jej opóźnienie lub przerwanie w trakcie trwania. W przypadku niewłaściwego przeżywania żałoby możemy spotkać się z różnymi formami zatrzymania lub niepodejmowania pracy związanej z sytuacją żałoby, pod którą może kryć się depresja.

Do objawów które świadczą o powikłanym przebiegu żałoby można zaliczyć: bezcelową aktywność, pogłębiającą się izolację społeczną, patologiczną identyfikację ze zmarłą osoba, wrogość wobec innych oraz zachowania autoagresywne, często kończące się próbą samobójczą. W tym okresie mogą występować także inne objawy, skłaniające cierpiącego człowieka do szukania pomocy, często pomocy lekarza psychiatry. Gdy taka aktywność nie następuje trzeba szukać okazji do zmotywowania osoby do podjęcia pomocy psychologicznej i psychiatrycznej.

Grupa wsparcia
Są one źródłem oparcia dla osób i rodzin, dotkniętych stratą bliskich, czasem skuteczniejszym od profesjonalnej pomocy. Jest to bowiem pomoc ze strony osób doświadczonych w podobny sposób. Dzielenie się uczuciami, nazywanie problemów, empatyczne słuchanie innych dostarcza wsparcia. Grupa akceptuje i rozumie formy, w jakich wyraża się rozpacz jej uczestników. Sposób rozmawiania w grupie jest otwarty, co pozwala na otwarte mówienie o swoim cierpieniu, bólu i lęku, bez uników i niedomówień. Informacje o własnych emocjach są często zatrzymywane w kontakcie z najbliższymi z obawy przed zranieniem ich uczuć.

Z czasem, grupa wsparcia zaczyna pełnić także rolę grupy towarzyskiej, nasyconej silnymi więzami bliskości. Nawiązują się nowe przyjaźnie, można omawiać również życiowe problemy, konflikty w małżeństwie, pracy, z dziećmi. Niewątpliwie grupa wsparcia, daje możliwość otwartego wyrażania uczuć związanych z utraconą osobą, a także dzielenie się nimi, co pozwala na przejście od szoku – przez zaprzeczenie, rozpacz, poczucie krzywdy i agresję – do fazy reorganizacji własnego życia i życia rodziny, próby nadania sensu traumatycznemu wydarzeniu.

Psychoterapia czy (i) farmakoterapia?
Pomoc osobom z depresją, która wystąpiła w okresie żałoby, powinna być dobrana indywidualnie. W niektórych sytuacjach nasilonych objawów towarzyszących typowej żałobie wskazana jest psychoterapia wspierająca. Kiedy emocje są wypierane, brakuje wsparcia społecznego i żałoba ma charakter powikłany wskazana jest psychoterapia z elementami podtrzymującymi, ale i konfrontującymi, ponieważ osobie trudno się samej zmierzyć z bólem straty. Gdy symptomy wskazują na depresję, zaburzenia lękowe pomoc polega na łączeniu psychoterapii z farmakoterapią  albo na zastosowaniu jednego z tych sposobów pomocy, w zależności od rodzaju depresji i wyników szczegółowego badania psychologicznego i psychiatrycznego.

Terapia winna uwzględniać rodzaj żalu patologicznego. Należy odkryć typ zachowań patologicznych: przedłużające się stany smutku, depresji, wyparcia faktów i przeżyć związanych ze stratą, nieustannego wspominania, czy tendencje samobójcze. Właściwą pomocą w takich sytuacjach jest zachęta do kontynuacji procesu żałoby jednakże wraz z zapewnieniem wsparcia wzmacniającego wspomaganego w poczuciu bezpieczeństwa. Celem działań terapeutycznych podejmowanych wobec osoby osieroconej, jest dążenie do odblokowania reakcji żałoby. Owo odblokowanie polega na uruchomieniu całego procesu przeżywania żałoby. Powyżej zakreślona strategia wynika z poglądu, iż aby uwolnić się od ciążących emocji, należy skonfrontować się sytuacjami, które je wywołują.

Terapeuta w przepracowywaniu żałoby powikłanej winien najpierw pomóc wyplątać się z nieracjonalnych związków ze zmarłym, a następnie w ustaleniu nowych wzorców zachowania. Osiąga się to zazwyczaj przez zachęcanie do wyrażania bólu i żalu, poczucia utraty oraz werbalizowanie smutku.

Terapia żałoby z perspektywy psychodynamicznej obejmuje spojrzenie na relację, która rozwija się między pacjentem i terapeutą. To punkt centralny procesu terapeutycznego. Elementy które winny być brane pod uwagę podczas sesji terapeutycznej:
a) prawdziwa i autentyczna relacja uczestników i ich współpracowników;
b) relacja klienta do terapeuty  (przeniesienie);
c) reakcja terapeuty do klienta (przeciwprzeniesienie).
W przepracowywaniu żalu dysfunkcjonalnego warto zmodyfikować technikę klasyczną. Terapia z perspektywy psychodynamicznej wykorzystując relację osoby osieroconej ze zmarłą do terapeutycznych celów zakłada pojęciowe przesunięcie w terapeutycznym paradygmacie modelu przeniesienia. Dzięki temu można usytuować osobę zmarłą, a nie terapeutę, jako centralną postać przeniesienia (Malkinson). 

Depresja a żałoba według Z. Freuda i M. Klein
Freud napisał kluczowy artykuł pt. "Żałoba i melancholia", w którym zajął się różnicowaniem pomiędzy melancholią, smutkiem i żalem. Źródłem smutku i żalu, poczucia straty jest utrata realnej osoby, znaczącej postaci: matki, męża, dziecka, kogoś, kto jest dla nas ważną osobą, podczas gdy w przypadku depresji, mamy do czynienia z brakiem realnej utraty i pojawieniem się głębokiej depresji, bez wyraźnego czynnika sprawczego. Smutek i żal jest pochodzenia reaktywnego, podczas gdy melancholia jest pochodzenia endogennego. Ta depresja nie ma powodu realnego, jest więc emocjonalna (do tych zaburzeń dochodzimy z powodów konfliktów emocjonalnych, a nie realnych).

P. Drozdowski stwierdza, iż w melancholii obiekt utracony, który tworzy zespół depresyjny, jest tzw. obiektem wewnętrznym (w melancholii tracimy wewnętrzną reprezentację, wewnętrzny obraz istotnego obiektu). Nie musimy stracić matki, ojca, męża, dziecko, a możemy stracić wewnętrzny obiekt, wewnętrzne wyobrażenie. Z tego punktu widzenia każda depresja (czy ta najgłębsza psychotyczna czy ta stosunkowo powierzchowna, płytsza, jaką jest żal czy strata) jest reakcją na utratę. Czym bardziej utrata jest realna, tym bardziej depresja czy żal jest płytszy, a czym bardziej ta utrata jest emocjonalna, głębsza, symboliczna tym bardziej depresja jest głęboka i zagrażająca.

W drugiej wersji depresji czy melancholii towarzyszy autodeprecjacja siebie. To znaczy, że pacjenci cierpiący na najbardziej głębokie zaburzenia nastroju mają tendencje do autodestrukcji, autodeprecjacji, autowrogości czyli skierowania swojej agresji na siebie. Te tendencje są one wyrazem wrogości, którą my z zewnątrz spostrzegamy jako skierowaną do siebie, ale w gruncie rzeczy wrogość jest skierowana do obrazu wewnętrznego obiektu. Mianowicie chodzi tu o tzw. niedojrzałą, identyfikację z tym obiektem. Jeżeli ja mam wspólne obszary identyfikacji z moją matką, to wtedy agresja do mojej matki jest również agresją do mojej własnej osoby. Tak jest zwykle w przebiegu żałoby, kiedy złość z powodu odejścia bliskiej osoby jest równoważna ze złością względem siebie.

M. Klein łączy przebieg żałoby z dziecięcą pozycją depresyjną. Do pogłębienia rzeczywistej straty bliskiej osoby przyczyniają się, według niej, nieświadome fantazje osoby przeżywającej żałobę o tym, iż utraciła także swe wewnętrzne dobre obiekty. Czuje w takiej sytuacji dominację wewnętrznego „złego” obiektu. Towarzyszy temu lęk, iż jej świat wewnętrzny jest zagrożony zniszczeniem. A więc w normalnej żałobie reaktywowane są także wczesne paranoidalne niepokoje. Strata kochanej osoby traktowana jest wówczas jako kara. Te uczucia prześladowania dotyczą lęku przed byciem ograbionym i ukaranym przez budzących strach rodziców.

W świetle teorii relacji z obiektem Melanii Klein doświadczenie żałoby jest związane z tzw. pozycją depresyjną. Niemowlę doświadcza nowe uczucia: żałoby i tęsknoty za dobrym obiektem, który jest postrzegany jako utracony i zniszczony, oraz poczucie winy - charakterystyczne doświadczenie depresji, które z kolei powstaje wskutek przeświadczenia, że utraciło się dobry obiekt z powodu siły własnych niszczących impulsów. W szczytowej fazie swojej ambiwalencji dziecko jest narażone na depresyjne poczucie rozpaczy (Segal).

Osoby przeżywające żałobę są to ludzie, u których dochodzi do reaktywacji pozycji depresyjnej z powodu doświadczenia realnej utraty obiektu. Towarzyszy temu lęk, poczucie winy, utraty i żalu. Emocje te pochodzą ze wcześniejszych sytuacji rozwojowych, kiedy były związane one z przeżyciem odrzucenia noworodka przez pierś matki oraz przeżyciem edypalnym (Klein). Sposób reakcji jednostki na śmierć bliskiej osoby zależy od rodzaju relacji z obiektem, ustalonego we wczesnym dzieciństwie. Dobre doświadczenia z matką prowadzą do uformowania się wewnętrznego dobrego obiektu, który pomaga w przyszłości poradzić sobie z przeżywaniem utraty realnej osoby. Wiąże się to z umiejętnością ambiwalencji stanów emocjonalnych, czyli zdolności reagowania wobec matki jako niezależnego obiektu, źródła zarówno złych, jak i dobrych doświadczeń (Lis-Turlejska).

Osoby przeżywające depresję również w mniejszym czy większym stopniu przeżywają ową pozycją depresyjną, przy czym w najgłębszych zaburzeniach afektywnych, w psychozach afektywnych, występuje deficyt polegający na tym, że w dzieciństwie nie doszło do rozwiązania pozycji depresyjnej. Można powiedzieć, że ludzie cierpiący na chorobę afektywną nigdy pozycji depresyjnej nie opuścili. Sprowadza się to do tego, że w określonym okresie rozwojowym nigdy nie byli w stanie odtworzyć takiej realności psychicznej, w której by doszło do przewagi tzw. dobrych obiektów nad tzw. złymi obiektami. To są osoby, które mają tendencję do chorowania co pewien okres czasu na chorobę afektywną dwu- albo jednobiegunową (Drozdowski). Osoba traktuje wówczas bieżące wydarzenia w kategoriach „wszystko dobrze” albo „wszystko źle” i nie jest zdolna do tolerowania ambiwalencji w relacjach społecznych.

Dlatego M. Klein porównuje doświadczenie żałoby do przekształconego i przejściowego stanu maniakalno-depresyjnego (Littlewood). Doświadczenie żałoby powoduje u człowieka uaktywnienie lęków depresyjnych, które zmuszają ego do uruchomienia pozycji i obron maniakalnych. Obok więc lęków depresyjnych, aby nie zostały zniszczone obiekty lub samo ego, osoba przeżywająca stratę uruchamia ego do rozbudowania omnipotentnych
i gwałtownych fantazji. Mają one charakter destrukcyjny, zarazem reparacyjny, gdyż mają na celu kontrolować „złe” (zagrażające obiekty), jak i ocalić i odtworzyć te kochane. Istotną częścią pozycji maniakalnej jest idealizacja, która wiąże się z kolejnym ważnym elementem tej pozycji, mianowicie z zaprzeczeniem, które pozwala na częściową i czasową negację rzeczywistości psychicznej (Klein).

Pozycja depresyjna nigdy nie zostaje w pełni przepracowana. Zwłaszcza sytuacje w których doświadczamy utraty kogoś lub czegoś przywołują na nowo klimaty depresyjne. Każda strata odnawia strach przed utratą dobrego obiektu wewnętrznego, a wraz z tym strachem wszystkie lęki doświadczane pierwotnie w pozycji depresyjnej (Segal). Ci, którzy przeżywają normalny smutek lub żałobę są to ludzie, u których dochodzi do przeżywania na nowo pozycji depresyjnej. Może być ona korzystnie albo niekorzystnie rozwiązana. W przypadku pacjentów z rozpoznaniem choroby afektywnej trudno o konstruktywne rozstrzygnięcie.

W sytuacji żałoby, która wiąże się z utratą obiektu realnego stopniowo dochodzi do pozytywnego rozwiązania. W przeciwieństwie bowiem do depresji endogennej nie ma w tym przypadku utraty obiektu wewnętrznego, wyobrażeniowego. Możemy być zdrowi psychicznie, ponieważ mamy przewagę dobrych obiektów nad złymi. Poza tym, jako dzieci głównie przy pomocy doświadczania szczęścia, bliskości naszych matek, dobrego wyposażenia genetyczno-konstytucjonalnego, sprzyjającego czasu historycznego, w którym się urodziliśmy, całego szeregu okoliczności korzystnych rozwojowo możemy pozytywnie rozwiązać pozycję depresyjną (Drozdowski). Jeżeli więc dziecko potrafiło utworzyć dobry obiekt wewnętrzny w pozycji depresyjnej, sytuacje lęku depresyjnego nie doprowadzą go do choroby, ale do owocnego przepracowania żałoby, do wzbogacenia doświadczenia życiowego i kreatywności (Segal).

To znaczy, że jeżeli korzystnie rozwiązaliśmy tą pozycję i we właściwym czasie – nasz żal po stracie, smutek, tendencje depresyjne będą stosunkowo krótko trwały. Jeżeli doświadczymy śmierci bliskiej osoby to przeżyjemy fizjologiczną żałobę. Brak żałoby w takiej sytuacji z psychiatrycznego punktu widzenia jest patologią. Można stwierdzić, iż przeżycie żałoby będzie stosunkowo krótkotrwałe, nie będzie destruktywne, będzie fizjologiczne. Ale jeżeli rozwiązaliśmy depresyjną pozycję mniej czy bardziej niekorzystnie, będziemy mieć tendencję do patologicznego przeżywania stanów żałoby po utracie. Na przykład, po utracie pracy będziemy mieć tendencję do nadmiernego przeżywania utraty poczucia własnej wartości. Jeżeli ktoś istotny umrze, nie będziemy mogli dać sobie rady przez wiele miesięcy, będziemy mieć silne poczucie osamotnienia, beznadziejności, utraty perspektywy i sensu życia, egzystencji, tego wszystkiego, co się składa na język opisujący stany depresyjne (Drozdowski).

Ks. dr Krzysztof Wędrychowicz (w niniejszym opracowaniu - fragment własnej pracy magisterskiej z psychologii poświęcony żałobie w teorii psychoanalitycznej).