Psychoterapia, Socjoterapia

DYNAMICZNE TEORIE ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH: dychawica-astma oskrzelowa, alergia-atopowe zapalenie skóry, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, zapalenie jelita grubego

Teorie wyjaśniające powstawanie chorób psychosomatycznych można podzielić na dwie grupy: teorie zakładające nieswoistość etiologii oraz teorie zakładające swoistość etiologii. Teorie zakładające nieswoistość etiologii ukształtowały się głównie pod wpływem koncepcji stresu H. Selye'ego. Zakładają, że każdy, długo działający stres może wywołać zmiany czynnościowe, które z czasem mogą doprowadzić do zmian organicznych. To, którego narządu lub układu będą one dotyczyły, zależy od ich wrodzonej podatności na chorobę.
Teorie zakładające swoistość etiologii ukształtowały się pod wpływem analitycznego i dynamicznego podejścia do schorzeń. Zakładają, że każde schorzenie psychosomatyczne ma własną, swoistą dla siebie przyczynę w postaci np. charakterystycznego konfliktu psychicznego bądź cech osobowości. Sugerują, że zaburzenie czynności fizjologicznych jest wyrazem podświadomych, symbolicznych i stłumionych pragnień.

Według przedstawicieli analitycznego myślenia chorzy z zaburzeniami psychosomatycznymi używają "regresywnego języka ciała" (cofają się w sposobie reagowania cielesnego do okresu dzieciństwa) z powodu defektu w zakresie symboliki słownej (braku umiejętności wyrażania swoich problemów emocjonalnych). Freud, opisując konwersję histeryczną (rodzaj nerwicy zaburzającej funkcje narządów, bez uszkodzeń organicznych), np. paraliż, ślepota histeryczna, podaje jako przyczynę ich występowania istnienie nieświadomych konfliktów (głównie o charakterze głównie o charakterze libidalnym). Według niego, konflikty te sprawiają, że energia przepływa do różnych narządów, gdzie się zatrzymuje i manifestuje w postaci objawów somatycznych.

Rolę konfliktów nieświadomych w genezie zaburzeń somatycznych podkreśla również Franz Alexander. Uważa on, że konflikty te rzutują na rozwój specyficznych cech osobowości i że określona (trudna) sytuacja może reaktywować stary konflikt i przyspieszyć wystąpienie choroby. Alexander twierdzi jednak, że oprócz specyficznej, dynamicznej konstelacji cech osobowości oraz zaistnienia jakiejś trudnej sytuacji, która odnawia stary konflikt, niezbędnym warunkiem wystąpienia choroby jest słabość któregoś z narządów organizmu (wrażliwość narządu), co nazywa czynnikiem X.

Specyficznym konfliktem dla osób cierpiących na chorobę wrzodową jest według niego konflikt pomiędzy dominacją a submisją. Właściwa postawa dziecka jest submisyjna, w tym znaczeniu, że dziecko jest bardzo zależne od otoczenia, środowiska i od matki, która zaspokaja wszystkie jego potrzeby oralne. Nie chodzi tutaj tylko o karmienie. Do potrzeb oralnych zalicza się także zaspokojenie pragnienia miłości. W osobowości kształtuje się wzorzec biernego oczekiwania na pomoc ze strony otoczenia, rozwiązania sytuacji trudnej przez innych.

Odwoływał się on do specyficznych konfliktów popędowych dla danych jednostek chorobowych, np. uważał, że w atopowym zapaleniu skóry szczególną rolę odgrywają tendencje sadomasochistyczne i ekshibicjonistyczne, które nie mogą być przez chorego wyrażane inaczej, jak tylko w formie symptomu skórnego; w przypadku chorób związanych z układem krążenia, natomiast, przeważa chroniczna, zahamowana, połączona z lękiem - nienawiść, która nie może znaleźć swobodnej ekspresji; w przebiegu astmy oskrzelowej konflikt dziecka koncentrujący się wokół nierozwiązanej zależności od matki (wszystko, co grozi separacją od ochraniającej matki lub jej substytutu może przyczynić się do ataku astmy, rozumianego jako symboliczny wyraz stłumionego płaczu czy krzyku za matką).

Melitta Sperling podobnie stwierdza że w relacji matka - dziecko chorujące na astmę oskrzelową dominuje konflikt wokół separacji - autonomii. W takim związku dziecko jest odrzucane przez matkę kiedy jest zdrowe i przejawia dążenia do autonomii, jest natomiast emocjonalnie "wzmacniane", gdy jest chore i bezradne. Otrzymuje ono wówczas szczególną troskę i opiekę od matki. Ta swoista nieświadoma potrzeba utrzymywania dziecka w stanie zależności łączy się z dużą emocjonalną niedojrzałością matki, która poprzez sprawowanie kontroli nad dzieckiem gratyfikuje własne dziecięce potrzeby, w szczególności zaś pragnienia zachowania omnipotentnej władzy nad życiem i śmiercią.

Thure von Uexküll zauważa duże problemy dzieci chorych na astmę z wyrażaniem ich stanów emocjonalnych. W kontaktach z innymi osobami, dzieci te cechuje duża ambiwalencja, z jednej strony mają  one skłonność do przypisywania innym negatywnych uczuć i postaw, z drugiej odczuwają ogromną potrzebę bezpieczeństwa i miłości. Rodzice często nie radzą sobie z działaniami i zachowaniami dzieci o charakterze popędowym i tłumią wyrażanie przez nie uczuć. U dzieci nie może powstać reprezentacja psychiczna takiej relacji z drugą osobą, która wiąże się z wymianą emocjonalną, w rezultacie czego dochodzi do reakcji wegetatywnej zamiast do wyrażenia afektu.

Schoenhals, Bernatz zwracają uwagę na to, że dziewczynki chorujące na astmę przejawiają często identyfikację męską a chłopcy - żeńską. Rodziny dzieci chorych na astmę oskrzelową niejednokrotnie robią wrażenie harmonijnych. W rodzinach tych unika się wszelkich zmian oraz otwartej konfrontacji w sytuacji konfliktu. Nieświadome fantazje poszczególnych członków rodziny koncentrują się natomiast często wokół problematyki autonomii i wokół lęków separacyjnych. W rodzinach tych niekiedy dochodzi do parentyfikacji (tzn. pełnienia przez dziecko roli rodzica własnych rodziców) albo przejęcia przez dziecko w odniesieniu do jednego z rodziców funkcji substytutu partnera.
Anzieu cytuje dorosłą pacjentkę, chorującą na astmę oskrzelową, która tak powiedziała na temat swoich rodziców: "Zużywam tak mało powietrza, jak to jest możliwe, po to, żeby jak najmniej zabrać moim rodzicom. Ja musze się udusić, po to, żeby oni mogli oddychać".

Z. Płużek w nawiązaniu do badań przeprowadzonych przez Frosta, wskazuje, że matka dzieci alergicznych, podobnie jak i dzieci astmatycznych, przedstawiała osobowość znacznie silniejszą niż ojcowie: jest bardziej ambitna, rządząca, mająca większe osiągnięcia, jest dominująca w domu, mąż jest przeważnie podporządkowany. Sugeruje, iż u podstaw owych zaburzeń psychosomatycznych leży konflikt emocjonalny osoby wzrastających w takim klimacie rodzinnym: konflikt pomiędzy tym co może dać z siebie a wymaganiami i oczekiwaniami matki. Nie może wytrzymać presji, jaką mają stwarzają rodzice w stosunku do niego: wygórowane ambicje, nie liczenie się z możliwościami.
Postawy matek są nieprawidłowe (poprzez odrzucenie, poprzez brak zapewnienia bezpieczeństwa osobistego), co powoduje perfekcjonizm i paniczny lęk przed odrzuceniem. Uważa się, że takie cechy osobowości jak: pobudliwość, skłonność do reakcji gniewnych, impulsywność, brak poczucia bezpieczeństwa, oczekiwanie na klęskę, stanowią zespół osobowości dziecka astmatycznego. Cechy te są wyraźnie reakcją na osobowość rodziców. Objawy te nasilają się przed atakiem.

Elżbieta Januszewska powołując się na badaczy zjawisk psychosomatycznych wskazuje na konflikty emocjonalne współwystępuje w schorzeniu neurodermitis – zmiany wypryskowe skóry. Schur tłumaczy drapanie się i swędzenie, które występuje w tym zaburzeniu analizą psychologicznego pojęcia ego: w trakcie zadziałania mechanizmu obronnego regresji ego (resomatyzacja) symptom swędzenia ma charakter sygnału: pojawia się on pod wpływem "lęku", który z powodu swojej niewystarczającej afektywnej zdolności symbolizacji nie może wyrazić ego. Swędzenie chorego na neurodermitis jest więc kreatywną, somatyzowaną sprawnością ego. Spitz i Marty badali relacje pomiędzy osobami chorymi na atopię oraz na neurodermitis, analizując obiekty ich miłości. Okazało się, że zarówno u dziecka, jak i u osoby dorosłej chorującej na neurodermitis występuje podwyższona wrażliwość oraz wysoki lęk związany z pojawieniem się realnie przeżywanych lub symbolicznych strat. Brak miłości, niewystarczająca koncentracja uwagi na dziecku lub istniejący dystans obiektu miłości wobec chorej jednostki rozumiane są jako „utrata kontaktu skórnego". Odpowiedzią staje się swędzenie i drapanie.

Andrzej Januszewski powołując się na psychoterapeutyczne doświadczenia Kelleter opisuje proces leczenia osób cierpiących na wczesnodziecięcą egzemę wywołaną urazem narcystycznym. Wystąpiła w tym przypadku silna symbioza pomiędzy matką a dzieckiem, która uniemożliwia usamodzielnienie się dziecka oraz blokowała rozwój indywidualności. Egzema pojawiła się w wyniku uniemożliwienia nawiązywania dalszych kontaktów interpersonalnych, a z drugiej strony sytuacja ta umożliwiła matce dalszą kontrolę i manipulację dzieckiem. Dziecko odczuwało jedynie pozorną niezależność. W istocie, przez sadomasochistyczną kontrolę możliwe było zaspokajanie agresji z doznaniami przyjemnymi. Mowa ciała wydawała się pośredniczyć i tworzyć konkretne relacje, które zakłócał język mówiony jako opór przed każdym spotkaniem: jestem skazana na obserwację objawów swojej skóry i widzę, czego z wielu wymówionych słów nie słyszę. W dalszym etapie decydująca w powodzeniu leczenia według ujęcia Kelleter była możliwość opracowania marzeń elementu w regulacji bliskości-dystansu istniejącego w relacji pomiędzy pacjentką a terapeutką.

Gerd Overbeck próbował połączyć perspektywę wewnątrzpsychiczną (teorię relacji z obiektem) i interpersonalną (teoria więzi) i w oparciu o badania empiryczne (porównawcze dwóch grup pacjentów: dzieci chorujących na astmę oskrzelową i chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Autor ten z jednej strony opisuje sposób, w jaki u dzieci kształtują się ich relacje wewnątrzpsychiczne, z drugiej zaś zwraca uwagę na specyficzną dynamikę rodzinną w obu grupach pacjentów. Z jego badań wynika, że w rodzinach dzieci chorujących na wrzodziejące zapalenie jelit najczęściej obydwoje rodzice mają narcystyczną strukturę osobowości i dziecko pełni funkcję osoby, która ma tę ich narcystyczną regulację podtrzymywać. W rodzinach dzieci chorych na astmę zazwyczaj tylko jedno z rodziców ma narcystyczną strukturę osobowości, drugie zaś jest bardziej dojrzałe ma cechy histeryczne lub osobowość zależną. O ile dziecko z colitis ulcerosa (druga przypadłość) walczy w zasadzie o przetrwanie psychiczne, a jego organizacja psychiczna ma wiele cech oralnych, wyrażających się postawą pasywną i roszczeniową, to dziecko chorujące na astmę zmaga się bardziej z problematyką właściwą dla fazy analnej, walcząc o autonomię i pragnąc uniezależnić się od tego opiekuna (najczęściej matki), który utrzymuje je w relacji psychicznej fuzji.

W rodzinach dzieci z colitis ulcerosa dominują prymitywne mechanizmy obronne, takie jak zaprzeczanie, projekcja i identyfikacja projekcyjna, a różnicowanie self-obiekt ma też charakter fragmentaryczny. Dla utrzymania narcystycznej homeostazy wszystkich członków rodziny duże znaczenie ma "rodzinne" Ja wielkościowe, będące obroną przed doświadczeniem bezradności. W rodzinach dzieci chorych na astmę, przeważają natomiast konflikty z poziomu psychicznej organizacji analno-edypalnej, więc obok takich prymitywnych mechanizmów obronnych, jak zaprzeczanie czy idealizacja, występują też mechanizmy bardziej dojrzałe, czyli wyparcie i reakcja upozorowana. W tych rodzinach różnicowanie self obiekt zarówno u samego dziecka, jak też w kontekście całej rodziny jest większe niż w rodzinach dzieci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Dużą rolę u wszystkich członków rodziny odgrywa jednak nadal dominujące pragnienie wejścia w relację z obiektem idealnym. Gwarantuje to bowiem swoistą stabilizację narcystyczną. Dziecko astmatyczne niejako "w odpowiedzi" na opisany typ rodzinnej regulacji rozwija z jednej strony magiczne (wielkościowe) wyobrażenie o sobie, z drugiej strony negatywny obraz samego siebie. Wydaje się, że próby włączenia dynamiki rodzinnej do rozumienia zaburzeń psychosomatycznych u dzieci i młodzieży stanowią swoisty zwrot w kierunku psychoanalitycznej teorii specyficzności.

Joyce McDougall stwierdziła, że niektóre reakcje alergiczne, gastryczne, kardiologiczne mogą być somatycznym wyrazem próby ochrony podmiotu przed napływem bardzo archaicznych - libidinalnych i narcystycznych pragnień, które są odczuwane jako zagrażające dla życia. Pod naporem takich pragnień psychika wysyła, tak, jak w okresie wczesnego niemowlęctwa, prymitywny sygnał ostrzegawczy do ciała, który omija drogę symboliczną, właściwą dla języka. Może to prowadzić do dysfunkcji wyrażającej się, na przykład, poprzez nagłą potrzebę opróżnienia ciała z jego zawartości (jak w zapaleniu jelita grubego) czy do chęci powstrzymania oddechu (jak to się dzieje w przypadku astmy oskrzelowej).

We wczesnych, psychodynamicznych koncepcjach klasyków psychosomatyki nawiązujących do psychoanalizy jedni  wiązali pojawienie się określonej choroby psychosomatycznej z określoną strukturą osobowości, inni z traumatycznymi doświadczeniami doznanymi w dzieciństwie.
Czołową  przedstawicielką pierwszego poglądu jest Dunbar. Na podstawie wyników jej szerokich badań podała między innymi opis "osobowości wieńcowej". Jednostki predysponowane do choroby wieńcowej miały charakteryzować się: wysoką potrzebą dominacji  i osiągnięć, wysoką samodyscypliną, cechami kompulsywnymi, tendencją do represjonowania ognisk konfliktowych, szczególnie tych, które dotyczyły autorytetu, tendencją do  zachowań agresywnych, które rzadko prowadziły do nagłych wybuchów oraz skłonnością do skrywania w sobie kłopotów  życiowych.

Engel mówił o trzech typach pacjentów z rozpoznaną chorobą wrzodową dwunastnicy. Zasadniczy problem centralnego konfliktu pozostaje, ale opis typów osobowości jest nieco bogatszy.
Typ A. pseudoniezależny. Ma silną potrzebę zależności i uległości, ale rozbudowana jest nadmiernie fasada niezależności, która charakteryzuje się: niezależnością, pewnością siebie, agresywnością, nadmierną aktywnością, stosując silną kontrolę swego zachowania. Ten zespół cech określony jest jako "karykatura męskości", kiedy występuje u mężczyzn; u kobiet przejawia się ten zespół cech jako męskość.
Typ B pasywno-zależny. U ludzi należących do tępo typu można łatwo zaobserwować silną potrzebę zależności i jako taka jest ona uświadamiana. Niezależnie od obiektywnych warunków ludzi tych cechuje ciągłe poczucie niezadowolenia, głośne narzekania, oczekiwania rozwiązania trudności przez innych ludzi, przymilanie się i usilne staranie się o uznanie i pochwałę. Ponadto ludzi należących do tego typu cechuje mała samodzielność, emocjonalna zależność i poszukiwanie oparcia u innych. Mężczyźni należący do tego typu mają kobiece cechy charakteru.
Typ C odgrywający się. W tej grupie osób potrzeba zależności, która nie mogła być zaspokojona, przejawia się w chęci rewanżu i odegrania się na innych. Grupa ta reprezentuje ludzi mało dojrzałych, nie wahających się podejmować nawet działalność aspołeczną czy przestępczą, gdy to będzie potrzebne dla osiągnięcia celu i osobistych korzyści.

Inni autorzy poszukiwali przyczyn danej choroby  w traumatycznych przeżyciach z dzieciństwa, nawiązując do psychoanalitycznej koncepcji zaburzeń nerwicowych. Nowszą teorią psychodynamiczną, nawiązującą do poglądów Aleksandra, jest koncepcja Bahnsonów. Zakładają  oni istnienie podświadomego konfliktu psychicznego, pochodzącego z dzieciństwa. Aktualne stresory nawiązujące do tego konfliktu – także w sposób symboliczny – wywołują  stan stresu psychicznego. Powstałe w ten sposób napięcie emocjonalne może ulegać rozładowaniu różnymi drogami, w zależności od rodzaju mechanizmów obronnych, przeważających u danej osoby. Jeżeli dominują mechanizmy tłumienia – wyparcia, to rozładowanie napięcia może zachodzić na drodze somatycznej. Pojawiają się wtedy różne dolegliwości i zaburzenia funkcji ustroju, bądź w cięższych przypadkach choroba organiczna. Z koncepcji psychoanalitycznych wynika, że bezpośrednią przyczyną powstania choroby somatycznej są nierozładowane emocje. 

Zdaniem Ammona (przedstawiciel psychologii ego) objaw psychosomatyczny spełnia podwójną rolę:
1) zaoszczędza słabemu ego ciągłego przeżywania bólu psychicznego związanego z jakąś frustracją czy konfliktem. Ból psychiczny, który doprowadził do rozwoju zespołu objawów psychosomatycznych, musiał być bardzo głęboki i długotrwały
2) broni przed dezintegracją osobowości, która mogłaby powstać na skutek długotrwałego konfliktu, bądź też kryzysu psychologicznego. Objawy psychosomatyczne są pojęte jako próba naprawy deficytu wynikającego ze słabej osobowości i braku tolerancji na trudne sytuacje. Deficyt ten nazwał Ammon "pustką w sobie". Pustka ta może stać się przyczyną powstania nie tylko chorób psychosomatycznych, lecz także psychoz.

Psychoanalitycy i terapeuci dynamiczni przestrzegają jednak przed pomijaniem w rozważaniach na temat patogenezy różnych schorzeń roli czynników innych niż emocjonalne. Uważają oni, że równie istotne są zarówno indywidualne predyspozycje, jak i reakcje na bodźce.