Psychoterapia, Socjoterapia

LECZENIE DEPRESJI: depresja endogenna, dystymia, choroba afektywna dwubiegunowa

Depresja należy do zaburzeń nastroju (zaburzeń afektywnych). W przypadku depresji mamy do czynienia z problemem klinicznym, bo występują zmiany nie tylko na płaszczyźnie psychicznej, ale i somatycznej (dlatego nie depresja, ale zespół depresyjny).

Leczenie zespołów depresyjnych zależy od tego, na ile w ich przebiegu i etiologii występują czynniki biologiczne i psychologiczne. Depresja reaktywna związana z doświadczeniem utraty i innymi stresującymi wydarzeniami to stan kryzysowy, z którego zwłaszcza przy występowaniu wsparcia społecznego osoba wychodzi obronną ręką, nierzadko nawet wzmocniona (PTG - wzrost potraumatyczny). Wiele osób przeżywających intensywne cierpienie psychiczne zwraca się jednak o pomoc psychologiczną i terapeutyczną. Wsparcie specjalisty daje większą nadzieję na przepracowanie trudnych emocji występujących w sytuacji kryzysowej. Jednak gdy stany obniżonego nastroju i inne objawy depresji przedłużają się, a osoba nie zgłosiła się o pomoc (depresja nie leczona) niesie bardzo niekorzystne skutki dla chorych i ich rodzin.

Trafnie postawione rozpoznanie (diagnoza psychologiczna lub psychiatryczna) i właściwe leczenie dorosłych, ale i dzieci i młodzieży (psychoterapia, farmakoterapia lub obie formy stosowane równolegle) zazwyczaj przynosi poprawę stanu pacjenta i ulgę w cierpieniu. Oddziaływanie psychologiczne daje pozytywne skutki w dłuższym odstępie czasu, ale z kolei daje bardziej trwałe efekty, gdyż jest leczeniem nie tylko objawowym (farmakoterapia), ale interwencją zmierzającą do uchwycenia przyczyn, które wywołują dane symptomy. Istnieje potrzeba psychoedukacji zmierzającej do tego, by uświadomić dużą skalę zjawiska i tego, iż depresja jest często maskowana (choćby objawami somatycznymi), przez co tylko niewielki odsetek pacjentów zgłaszających się do lekarzy ogólnych otrzymuje prawidłowe rozpoznanie, a tym samym ma możliwość prawidłowego leczenia.

W dystymii, w depresji uwarunkowanej czynnikami psychologicznymi (wspomniane depresje reaktywne, m.in. w przebiegu żałoby, depresje w przebiegu reakcji adaptacyjnych, depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych, depresje objawowe, m.in. spowodowane przewlekłym występowaniem chorób somatycznych, niepełnosprawności) podejmuje się psychoterapię indywidualną lub grupową.

Dynamiczna psychoterapia wglądowa
Terapia zaburzeń depresyjnych o charakterze psychogennym podejmowana w PCTS obejmuje dążenie do ujawnienia przyczyn konfliktu psychicznego i odtworzenia w jaki sposób wpłynął on na powstanie zaburzenia (psychoterapia wglądowa). Wgląd w naturę swoich objawów jest drogą dokonywania stopniowych zmian w czasie trwania relacji terapeutycznej.
W modelu psychodynamicznym uważa się, że depresja (tak jak i inne zaburzenia) ma swoje źródło w nierozwiązanym konflikcie z przeszłości, z ukształtowanym wzorcem złego przystosowania, który generuje zespół uciążliwych objawów. Freud uważał, że przyczyną depresji jest skierowanie agresji do wewnątrz, wskutek czego dochodzi do obniżenia samooceny, samooskarżeń, myśli samobójczych. Kolejne doświadczenia straty i odrzucenia reaktywują uczucia związane z utratą pierwotnego obiektu. Melania Klein (teoria relacji z obiektem) wskazuje na patologiczne sposoby rozwiązywania pozycji depresyjnej, do których jednostka może powracać w życiu dorosłym. Wiąże się to z frustracją doświadczoną niegdyś w relacji z matką w której uczucia gniewu i strachu biorą górę nad doświadczeniem miłości. Niektóre psychodynamiczne teorie depresji akcentują istnienie określonych typów osobowości depresyjnej, które kształtują się w dzieciństwie. Cechują się nadmiernym poleganiem na zewnętrznych źródłach samooceny, gratyfikacji i nadawania znaczenia własnym działaniom, przeżycie silnego poczucia bezradności (w fazie oralnej) oraz kładą akcent na narcystyczne elementy osobowości depresyjnej i narcystyczne zranienie we wczesnym dzieciństwie (koncepcja Arietiego, Rado, Fenichela, Bibringa).
Teorie psychodynamiczne dają podstawę do rozumienia pacjentów i ich problemów związanych z utratą ważnego obiektu. Pozwalają zobaczyć w historii życia osób różnych przejawów gorszego funkcjonowania i samopoczucia, braku stabilnego poczucia własnej wartości - czyli słabość ego i nadmiernie krytyczne, niestabilne superego. U pacjentów nerwicowo depresyjnych mamy do czynienia nie tylko ze zbyt surowym superego, ale i z obronami przed nim w postaci zaprzeczania agresji, reakcji formacyjnej i przymilności. Zadaniem terapeuty jest interpretacja tych obron oraz uświadamianie złości i poczucia winy za impulsy agresywne. Chodzi tu o takie rozluźnienie obron, aby złość mogła się ujawnić w przeniesieniu. Przeniesienie pacjentów depresyjnych jest naznaczone zależnością i idealizacją. Pacjent wywiera nacisk na terapeutę, aby był lepszym obiektem niż utracony, aby lepiej zaspokajał jego potrzeby. Pasywna postawa prowadzącego daje pacjentowi nadzieję, że jego pragnienie zależności, jeśli nawet nie teraz, kiedyś będzie zaspokojone.
Terapia psychodynamiczna depresji odwołuje się do typowych dla psychoanalizy czynników leczniczych (a więc rozumienie przeniesień, uświadamiania treści nieświadomych, przekształcanie niedojrzałych i narcystycznych obron na dojrzałe i adaptacyjne przez komentarze i interpretacje), gdzie podstawowym mechanizmem zmiany jest wgląd. Treścią pracy są z reguły narcystyczno-oralne potrzeby miłości, opieki, akceptacji.
Terapia psychodynamiczna jest tylko jedną z możliwych form terapii depresji. Podejście to może być wystarczające jedynie w przypadku większości zaburzeń uwarunkowanych sytuacyjnie, osobowościowo i nerwicowo, w których nie ma groźby regresji psychotycznej. Czasami przejściowo nieodzowna jest równoczesna farmakoterapia.

Psychoterapia nie jest wystarczającą formą leczenia najgłębszych zaburzeń nastroju. Zwykle podstawowym sposobem leczenia w depresji endogennej jednobiegunowej oraz chorobie afektywnej dwubiegunowej (silnie uwarunkowanej genetycznie) jest farmakoterapia oraz leczenie elektrowstrząsowe. Ale nawet wówczas chory potrzebuje pomocy psychologicznej, psychoterapii wspierającej (w depresji psychogennej stosuje się psychoterapię wglądową, konfrontacyjną, ekspresyjną).

Psychodynamiczna terapia wspierająca
Gdy mamy do czynienia z aktualną ostrą depresją, terapia skierowana na analizę konfliktów pacjenta nie jest wskazana. Celem pracy w tej fazie choroby jest odbudowa ego do poziomu sprzed dekompensacji, przywrócenie zachwianej procesem chorobowym zdolności do oceny rzeczywistości.
Terapeuta prowadzący pacjenta indywidualnie albo kierujący procesem grupowym powinien wejść w rolę pomocniczego ego, stymulującego do aktywnej walki z cierpieniem, do walki z wycofaniem. W tej fazie często niezbędna jest farmakoterapia. Zamiast neutralnego, klasycznego podejścia analitycznego wskazane jest podejście empatyczne, wspierające i stymulujące aktywność pacjenta.
Po wyjściu ze stanu ostrej depresji rozpoczyna się etap terapii, w którym dokonuje się oglądu możliwości i ograniczeń pacjenta, doświadczeń związanych z opuszczeniem, odrzuceniem i utratami. Celem terapii staje się budowa mniej masochistycznych sposobów funkcjonowania. Praca powinna się odbywać głównie w oparciu o analizę relacji i analizę przeniesienia (terapia ekspresywna). Ważną jej częścią jest praca nad poczuciem winy z powodu tendencji autodestrukcyjnych, nad smutkiem związanym z utratą.
Podstawowe znaczenie mają wątki ukrytej wrogości w relacjach i konfrontacja z nimi. Kiedy utracie towarzyszą fantazje o nieodwracalnym zniszczeniu obiektu lub jego trudnym do naprawienia uszkodzeniu, mamy potwierdzenie, że mamy do czynienia z konfliktem z poziomu psychotycznego. Omnipotentne fantazje na temat niszczycielskiej siły agresywności prowadzą do trudnego do zniesienia poczucia winy, któremu ego stanowczo zaprzecza przy użyciu pierwotnych mechanizmów obronnych. Często są one tak silne, że każdy sukces terapii zamiast przynosić ulgę, jedynie je wzmaga, jak ma to miejsce w negatywnej reakcji terapeutycznej. Dlatego nie jest wskazane interpretowanie wprost popędów agresywnych. Zmianę przynoszą raczej interpretacje wskazujące na omnipotentny charakter fantazji agresywnych oraz lęk przed zniszczeniem obiektu własną agresywnością.

Leczenie elektrowstrząsowe
Elektroterapię wstrząsową stosuje się od dawna w leczeniu depresji psychotycznej. W różnych systemach opieki psychiatrycznej funkcjonują odmienne poglądy co do tego, czy elektroterapię powinno się stosować dopiero w przypadku braku odpowiedzi klinicznej na prowadzoną farmakoterapię, czy też można ją uznać za metodę, od której należy rozpocząć leczenie. Częściej zaczyna się od leków, a w przypadku depresji lekoopornych stosuje się elektrowstrząsy. Nie powodują one szczególnego zagrożenia życia pacjenta (stosuje się bowiem oceną stanu somatycznego wspólnie z lekarzem internistą i anestezjologiem), ale regulacje prawne wymagają odrębnej zgody pacjenta na takie zabiegi.
Wielu psychiatrów uznaje terapię elektrowstrząsową jako najskuteczniejszą metodę postępowania leczniczego w depresjach psychotycznych. Według innych badaczy korzystna odpowiedź terapeutyczna w wypadku prowadzonej farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi około 42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces terapeutyczny aż w 86%.

Farmakoterapia
W farmakoterapii depresji psychotycznych najczęściej powtarza się pogląd, zgodnie z którym leczenie powinno się opierać na stosowaniu leku przeciwdepresyjnego i neuroleptyku. Na wybór leku przeciwdepresyjnego znaczny wpływ ma pewien stereotyp, według którego niektóre z nowszych leków przeciwdepresyjnych — na przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są preparatami przeznaczonymi do stosowania w terapii łagodniejszych form depresji, podczas gdy ciężkie, w tym psychotyczne formy powinno się leczyć lekami trójpierścieniowymi. Praktyka kliniczna dostarcza jednak coraz więcej argumentów przeciwko takiemu poglądowi. Wiele leków przeciwdepresyjnych tak zwanej nowej generacji, wykazuje skuteczność również w odniesieniu do depresji psychotycznych.
Terapię opartą na stosowaniu wyłącznie środków przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się za mniej efektywną niż ich łączne stosowanie z lekami przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo nie ma danych jednoznacznie wskazujących, który z leków przeciwpsychotycznych i w jakiej kombinacji jest najbardziej odpowiedni w leczeniu depresji psychotycznych.
Współcześnie coraz większe znaczenie przypisuje się neuroleptykom atypowym i wiąże się to przede wszystkim z lepszą tolerancją tej grupy leków. Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw związanych z interakcjami między neuroleptykami a lekami przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne stosowanie atypowych neuroleptyków i leków z grupy SSRI skłania do dużej ostrożności. Na podstawie teoretycznych przesłanek najbardziej celowe wydaje się stosowanie neuroleptyku wykazującego również działanie przeciwdepresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych, mają pozytywny wpływ na obniżony nastrój.