Psychoterapia, Socjoterapia

MYŚLI I PRÓBY SAMOBÓJCZE A ZABURZENIA PSYCHICZNE: interwencja kryzysowa i psychoterapia

Zjawisko samobójstwa towarzyszy człowiekowi od zarania dziejów człowieka. Myśli samobójcze, nawet w formie pragnienia śmierci, miewa niemal każdy, zwłaszcza w sytuacji trudnej emocjonalnie. Samo zjawisko jest jak stwierdził  A. Kępiński „fizjologią umysłu inteligentnego człowieka”. Tym niemniej jest dramatem człowieka powołanego do życia, dlatego gdy stajemy wobec tego problemu istnieje potrzeba zorganizowania wsparcia, a czasem, gdy wzrasta ryzyko targnięcia się na życie interwencji specjalistów: psychologów i psychiatrów.

W przypadku nasilonych myśli samobójczych proponujemy naszym pacjentom w PCTS podjęcie terapii indywidualnej. Zwykle na początku potrzebna jest także konsultacja psychiatryczna, aby za pomocą leków przywrócić stan równowagi psychicznej i pokonać trudne momenty obniżonego nastroju i poczucia beznadziejności.

Farmakoterapia lekami przeciwdepresyjnymi (stosuje się je nie tylko w przypadku depresji, ale także m.in. w różnego rodzaju stanach nerwicowych) przebiega w kilku fazach:
1) faza aktywnej terapii (4-8 tygodni przyjmowania leku w dawkach zleconych przez psychiatrę). Celem leczenia jest uzyskanie stanu tzw. remisji, czyli względnej wolności od symptomów chorobowych;
2) faza utrwalenia postawy, czyli przeciwdziałanie nawrotowi objawów. Zbyt wczesne odstawienie leków powoduje bowiem ponowne pojawienie się objawów; z kolei nagłe przerwanie stosowania leku może spowodować wiele nieprzyjemnych dolegliwości jak np.: bezsenność, silny lęk, obniżenie nastroju, niepokój psychomotoryczny, bóle głowy, jadłowstręt czy wymioty;
3) faza przeciwdziałania nawrotom (profilaktyka) - długotrwałe stosowanie leków zapobiega nawrotom choroby, (zależy to jeszcze od ilości, częstości epizodów).

W zaburzeniach nerwicowych, lękowych, depresyjnych najskuteczniejsze jest kilkutygodniowe przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych jednocześnie z psychoterapią. Z kolei, jeśli chodzi o zespół natręctw, często zamierzony efekt przynosi dostosowanie leku przez 8-10 tygodni, a dalsza kuracja powinna obejmować miesiące, a nawet lata (aby zapobiec nawrotom choroby). Najważniejsze jest to, aby w każdym przypadku stosowania leku przestrzegać zaleceń lekarza psychiatry, gdyż on jest tu osobą najbardziej kompetentną. Należy również uważnie obserwować swoje ciało i psychikę i zgłaszać każde niepokojące dolegliwości, gdyż może być to sygnałem, że należy zmienić dawkę bądź sam lek.

Psychoterapia jest bardzo skuteczna w leczeniu pacjentów suicydalnych. Najważniejsza jest jednak motywacja, to, by osoba mająca zakusy na własne życie zaufała komuś, kto przeprowadzi przez trudny czas, po którym zmienia się przeżywanie rzeczywistości (z ciemnych chmur na blaski i ewentualnie na światłocienie ;)
A zatem silne zainteresowanie i współpraca z terapeutą w ramach przymierza terapeutycznego to forma pomocy, która staje się najskuteczniejsza, bo odkrywa się przyczyny leżące u podstaw objawów i szuka się alternatywnych sposobów realizacji sfrustrowanych potrzeb.

W roku 2001, w Polsce odnotowano 5712 zamachów samobójczych, z których 4971 zakończyło się zgonem. Liczba samobójstw wśród mężczyzn chorych na depresje jest 2-4 razy większa niż wśród kobiet, aczkolwiek kobiety chorują na choroby afektywne 2-3 razy częściej niż mężczyźni. Ryzyko samobójstwa u mężczyzn wyraźnie wzrasta po 45.-50. r.ż. (Pużyński). Obok tego trzeba wspomnieć o próbach samobójczych, których liczba jest większa od dokonanych samobójstw, istotnie częściej podejmują je ludzie młodzi (przed 40 rokiem  życia), w większości kobiety.

Ocena ryzyka samobójczego
Z psychiatrycznego i psychologicznego punktu widzenia istotne znaczenie w przypadkach samobójstw, szczególnie – usiłowanych, obok teoretycznych  koncepcji wyjaśniających oraz działań zapobiegawczych i profilaktycznych, ma  ocena ryzyka samobójczego.
Zaburzenia psychiczne powodują utratę równowagi wewnętrznej i trudności w przystosowaniu się do środowiska. Grupę zwiększonego ryzyka popełnienia samobójstw stanowią:
• osoby uzależnione i towarzyszące temu zaburzenia osobowości.
• osoby w depresji pozbawione nadziei. W głębokiej depresji jednak ludzie nie są zdolni do samobójstwa, dopiero gdy wychodzą z depresji, pojawia się lęk, że to się powtórzy, a osoba zdobywa dość energii, żeby przeprowadzić plan samobójczy.
• osoby o niedojrzałej osobowości, która charakteryzuje się zmiennością nastrojów i niskim poziomem tolerancji na stres.
• osobowość borderline - z pogranicza. To typ zaburzeń osobowości, który charakteryzuje się uczuciem pustki i nudy, pojawiają się okresy złości, niepokoju, depresji, nieumiejętność kontrolowania gniewu, trudności z tożsamością, np. w określeniu własnych preferencji seksualnych i tendencja do spostrzegania ludzi w dwóch wymiarach: albo ktoś jest wspaniały albo dno. Towarzyszy temu duży lęk przed odrzuceniem, realnym albo urojonym.
• osoby ze schizofrenią, której towarzyszą omamy (np. „głosy” nakazujące skoczyć z przepaści) lub urojenia paranoidalne.
• osoby w obniżonym nastroju
• osoby w trudnej sytuacji stresowej
• narkomani, alkoholicy (Światowa Organizacja Zdrowia).

Wyodrębnia się dziesięć cech istotnie związanych z samobójstwem. Są to: 
1) płeć męska,  2) wiek powyżej 50 lat,  3) depresja kliniczna,  4) tzw. próby treningowe,  5) nadużywanie alkoholu, narkotyków, środków psychotropowych,  6) racjonalny powód, wynikający z ujemnego bilansu życiowego,  7) przewlekłe choroby somatyczne,  8) wysoka organizacja poprzednich prób (wybranie daty i miejsca, brak pożegnalnego listu, sporządzony testament, pozałatwiane ważne sprawy),  9) brak partnera,  10) niski poziom socjalizacji.

W podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (DSM–IV), opracowanym przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, ocena aktualnego ryzyka samobójstwa aktualnego ryzyka samobójstwa ujęta jest w trzystopniowej skali: 
1) niskie ryzyko samobójstwa - występowanie myśli i tendencji samobójczych – S i/lub wyraża żal z powodu podjętej próby samobójczej – PS); 
2) średnie ryzyko samobójstwa (osoba nie jest pewna, czy nie powtórzy – PS i/lub nie krytykuje swojego zachowania – S); 
3) wysokie ryzyko samobójstwa (osoba potwierdza podczas badania obecność myśli i tendencji S, twierdzi, że i tak pozbawi się życia). Stwierdzono przy tym, że istnieje istotna statystycznie zależność między średnim i wysokim ryzykiem samobójstwa a niskim poczuciem sensu życia. 

Zamachy samobójcze (samobójstwa) dzielą się na dwie podstawowe grupy: 
• samobójstwa dokonane (kończą się odebraniem sobie życia),
• samobójstwa niedokonane, inaczej usiłowane (niekończące się odebraniem sobie życia, gdyż w trakcie pozbawienia się życia przez daną osobę –  albo wystąpiły okoliczności umożliwiające odratowanie, albo osoba przeprowadzała zamach w sposób, który zapewnia odratowanie). Do grupy samobójstw usiłowanych zalicza się przy tym tzw. próby samobójcze. Chociaż należą one do tej samej klasy co samobójstwa, mają swoją specyfikę. Mimo iż motywy prób samobójczych bywają przeważnie analogiczne do motywów samobójstw, podkreśla się, że są one  zazwyczaj przejawem wołania o pomoc innych. 
Motywem podejmowania prób samobójczych bywa również dążenie do uzyskania korzystnych dla danego człowieka zmian w układach środowiskowych, chęć zwrócenia uwagi innych na własne problemy, niekiedy są one szczególną formą protestu, rzadziej szantażu. Część prób samobójczych to nieudane zamachy samobójcze, jednocześnie jednak demonstracyjne próby samobójcze mogą kończyć się niezamierzonym samobójstwem).

Samobójstwo umieszcza się w określonej sytuacji zagrożenia: 
1) myśli samobójcze, które nie wiążą się z poważnym planowaniem zamachu, nie zawierają bowiem chęci umierania ani decyzji o zamachu, lecz  stanowią skierowanie świadomości na sprawy związane ze śmiercią.  Mogą przyjmować następującą postać: „lepiej by było, gdyby mnie nie  było”, „wolałbym umrzeć niż…”, „życie nie ma sensu, lepiej umrzeć i nie męczyć się”; 
2) tendencje samobójcze, które są konsekwencją nasilenia się sytuacji konfliktowych i uporczywego trwania przy myśli o śmierci. Zawierają planowanie sposobu dokonania zamachu samobójczego, który jest już rozpatrywany na poważnie. Wybiera się miejsce, czas i sposób, pisze się listy pożegnalne, rozdaje swoje rzeczy, żegna z bliskimi; 
3) akt samobójczy, który ma miejsce, gdy człowiek przezwycięża wahania, niepewność i lęk przed śmiercią oraz podejmie świadomą decyzję o pozbawieniu się życia, np. „nie chcę żyć”, „chcę umrzeć”, „chcę przestać istnieć”.  Między poszczególnymi etapami zachowania suicydalnego istnieje tylko  różnica stopnia, dlatego ważne jest uwzględnienie okoliczności prowadzących  do narastania intensywności odczuć, do zmiany ich zabarwienia i podjęcia decyzji o pozbawieniu się życia. (Z. Płużek)

Interwencję kryzysową podejmujemy w stosunku do trzech grup osób i każda z nich wymaga trochę innego postępowania (Kasprzak):
1. potencjalni samobójcy, którzy dają sygnały o swoim zamiarze. Z osobami noszącymi się z zamiarem odebrania sobie życia należy porozmawiać przede wszystkim o jej problemach. Pozwolić odreagować emocje tak, aby nie dopuścić do zawężenia suicydalnego. Wprost należy pytać o myśli i fantazje samobójcze. Ocena zagrożenia może być dokonana przy użyciu kwestionariusza opracowanego przez E. Ringel'a, G. Sonneck'a i innych.
2. osoby po próbie samobójczej. Nawet najmniej groź na próba samobójcza wymaga wnikliwej analizy. Powinniśmy móc ocenić zarówno stan psychiczny jak i somatyczny tej osoby. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby w jej pobliżu był lekarz i psycholog. Należy bardzo dokładnie przeanalizować całą sytuację i rozważyć ryzyko ponowienia takiej próby. Należy pamiętać, że czasami poprawa nastroju jest związana ze spadkiem napięcia, ulgą po próbie samobójczej i nie należy traktować go jako wyraz pogodzenia się z życiem.
Dzięki informacjom zebranym od klienta możemy ocenić rodzaj myśli samobójczych i ich nasilenie; występowanie zawężenia presuicydalnego; rodzaj zachowania samobójczego oraz możliwości jego powtarzania; system wartości danej osoby i zasoby osobiste oraz bardzo ważne dla dalszej pracy nastawienie do udzielającego pomocy.
3. rodziny, w których ktoś podjął próbę samobójczą. Każda śmierć porusza całą rodzinę i bliskich. Co dopiero, gdy chodzi o śmierć samobójczą. Każda próba samobójcza ujawnia kryzys w rodzinie, wydobywa na światło dzienne wadliwe relacje, izolację i osamotnienie jej członków. Dla rodziny jest to olbrzymia dawka cierpienia wyrażającego się przeżywaniem lęku, poczucia winy, wstydu, poczucia krzywdy. Bardzo ważne jest, aby dać ujście tym uczuciom, poznać schematy zachowań i myśli i przerwać destrukcyjny łańcuch postępowania. Jeśli rodzina nie otrzyma fachowej pomocy w takiej sytuacji, to można stwierdzić występowanie samobójstw w kolejnych pokoleniach (tzw. tradycja suicydalna). Nasza pomoc powinna doprowadzić do szybkiego zmobilizowania rodziny, aby udzieliła wsparcia bliskiemu, zapewniła mu bezpieczeństwo oraz sama wzmocniła swe więzi. Bardzo ważne jest wyrobienie przekonania, że rodzina potrzebuje i ma prawo do pomocy i opieki.

Sygnały samobójstwa
Różnorodne znaki ostrzegawcze:
1. werbalne
- wzmianki o samobójstwie lub śmierci
- inne werbalne znaki ostrzegawcze
a ) otwarte werbalne znaki ostrzegawcze   (" chce umrzeć", "już dłużej nie mogę",
"wolałbym nie żyć", "mam ochotę się zabić" , "wolałbym się nigdy nie urodzić")
b ) mniej wyraźne znaki, na przykład aluzje: "już nie długo nie będziesz musiał się o mnie martwić", "niedługo nie będę sprawiał już Ci więcej kłopotów", "wszystko
jest bez sensu, wątpię, czy to przeżyję"
c ) żarty, dowcipkowanie o śmierci, pogrzebach, samobójstwach
2. zachowania jako znaki ostrzegawcze:
- rozdawanie swoich cennych rzeczy - uważane jest za najbardziej radykalne zachowanie ostrzegawcze i powinno się na nie zareagować natychmiast
- następujące zmiany w pięciu ogólnych dziedzinach (jedzenie, sen, dbałość o wygląd zewnętrzny, życie towarzyskie, zmiany osobowości)
3. sytuacyjne znaki ostrzegawcze
- osoba towarzysko wyizolowana nie mająca przyjaciół, lub mająca problemy z podtrzymywaniem przyjaźni
- osoba nadużywająca narkotyków i / lub alkoholu albo mająca z nimi do czynienia w rodzinie
- osoba, która była, lub jest maltretowana fizycznie, seksualnie, lub werbalnie
- nastolatek nie mieszkający w domu
- osoba, która przeżyła, lub przeżywa poważną stratę: śmierć kogoś bliskiego, rozwód, rozstanie z dziewczyną/chłopakiem, utratę wcześniejszej pozycji finansowej, lub towarzyskiej, poważne kłopoty finansowe w rodzinie- samobójstwo ma często miejsce w rocznicę np. bankructwa
- osoba, która jest najstarszym dzieckiem w rodzinie. Najstarsze dzieci poddane są presji, aby być przykładami dla młodszych i zawsze postępowały dobrze
- osoba z historią zaburzeń psychicznych
- osoba, która usiłowała już popełnić samobójstwo
- osoba, której ktoś bliski odebrał sobie życie
- osobowość perfekcjonisty
- nadmierny krytycyzm nastolatków