Psychoterapia, Socjoterapia

PSYCHOTERAPIA DYNAMICZNA: zespół jelita drażliwego, brak apetytu, migrena, bóle głowy, zespół skroniowo-żuchwowy, choroba wieńcowa, nerwica serca, nerwica żołądka

W leczeniu osób chorych psychosomatycznie dużą rolę poza leczeniem farmakologicznym powinna odgrywać też pomoc psychologiczna, najczęściej w formie psychoterapii. Groen w związku z przyjętą przez siebie wieloczynnikową teorią etiologii astmy oskrzelowej zaproponował model leczenia tego schorzenia w zespole interdyscyplinarnym (w składzie z lekarzem alergologiem, rehabilitantem ruchowym, lekarzem psychiatrą oraz psychologiem psychoterapeutą. W Polsce kładzie się przede wszystkim nacisk na najnowsze osiągnięcia farmakologiczne. Dominuje w nich medyczna perspektywa rozumienia genezy oraz sposobów leczenia astmy. Największe historycznie doświadczenia w zakresie psychoterapii osób chorujących na różne schorzenia psychosomatyczne mają psychoanalitycy oraz psychoterapeuci psychodynamiczni. K. Schier uważa, iż  psychoterapia stawiająca sobie za cel nie tylko redukcję objawów, ale i reorganizację struktury psychicznej jest odpowiednią metodą leczenia wspomagającą leczenie farmakologiczne.

Psychoanaliza i terapia psychodynamiczna są takimi metodami leczenia, które w większym stopniu niż inne metody pozwalają pacjentowi na konfrontację z traumą wczesnodziecięcą, która nierzadko leży u podstaw zaburzeń psychosomatycznych, np. astrmy oskrzelowej. Dotyczy to zarówno dzieci, młodzieży, jak i osób dorosłych. Trauma we wczesnym dzieciństwie, szczególnie trauma preedypalna, uwrażliwia i skłania młodego człowieka do powtórzenia traumy w czasie adolescencji. W wypadku traumy relacyjnej, związanej na przykład z utratą, szczególnego znaczenia nabiera praca psychoterapeutyczna nad problematyką śmierci i żałoby psychicznej.

Schier i Zalewska uważają, iż w odniesieniu do pacjentów dziecięcych i młodzieżowych, a także osób dorosłych z poważnymi deficytami w obrębie struktury osobowości, wskazane jest w tym względzie szczególne uwrażliwienie i czujność psychoterapeuty. Cechy te chronią pacjentów przed zjawiskiem retraumatyzacji w procesie leczenia. Retraumatyzacja mogłaby być zagrożeniem wówczas, gdyby pacjent byt konfrontowany z treściami, których nie jest w stanie przyjąć, ponieważ nie wykształcił wystarczających mechanizmów psychicznych, niezbędnych do ich opracowania. Deutsch w praktyce klinicznej zauważył, że u chorego, u którego ustępują symptomy cielesne, pojawia się nasilony lęk, a niekiedy depresja. Osoba dopuszczając do świadomości reprezentację psychiczną drugiej osoby, często musi się skonfrontować nie tylko z nadużyciem w relacji, którego niejednokrotnie w swoim życiu była ofiarą, ale musi też być w stanie „przeżyć" wynikającą z tego wszechogarniającą samotność małego dziecka. Powinna znaleźć w relacji terapeutycznej przestrzeń na opłakanie „utraconego obiektu”.

Podstawową obroną przeciwko patologii związanej z traumą zarówno u dzieci, jak i u dorosłych jest ufna więź z pierwotnym obiektem (opiekunem) we wczesnym dzieciństwie. W tym miejscu istnieje całkowita zgodność wyników badań z zakresu psychotraumatologii z twierdzeniami teorii przywiązania, który związany jest z nurtem analitycznym i dynamicznym. W literaturze przedmiotu, zwraca się uwagę na to, że ludzie, którzy przeżyli uraz w okresie wczesnego dzieciństwa, nie mają dostępu do pamięci narracyjnej (deklaratywnej). Pacjent trafiający do psychoanalityka (np. cierpiący na choroby psychosomatyczne) często jest w stanie jedynie rozgrywać w działaniu doświadczenia, które przechowywane są w pamięci utajonej, nie potrafi on ich w jakikolwiek sposób zwerbalizować. Wydaje się bardzo ważne, aby psychoterapeuta potrafił wyraźnie odróżnić to, z jakim rodzajem pamięci ma u danego pacjenta do czynienia i jakie ma on możliwości oraz granice pamiętania zdarzeń, szczególnie zdarzeń traumatycznych. Osoby które nie mają bezpośredniego dostępu do pamięci urazowych zdarzeń postrzegają terapeutę, który konfrontuje z trudnymi doświadczeniami jako kogoś, kto sprawia im ból, zamiast przynosić ukojenie. Uwzględniając natomiast perspektywę teorii więzi psychicznej i teorii relacji z obiektem, można założyć, że staje się on w tej sytuacji złym obiektem.

Uczynienie informacji zachowanych w obrębie struktur podkorowych świadomymi, w sposób emocjonalnie znaczący i zrozumiały, stanowi istotę procesu terapeutycznego w psychoanalizie i w psychoterapii psychoanalitycznej. W świetle przedstawionej teorii „czarnej dziury" terapia taka mogłaby stanowić swoisty pomost czy też „koło ratunkowe", pomagając danej osobie rozwinąć nowe mechanizmy narracji autobiograficznej, które omijałyby, a może raczej integrowałyby „czarną traumatyczną dziurę". W ten sposób dochodziłoby do reorganizacji struktury psychicznej danej osoby.

Przed reaktywacją traumy u osób chorych psychosomatycznie chroni ufna więź. Jeżeli dana osoba nie miała szczęścia zaznać jej w dzieciństwie, ma pewną szansę doświadczenia jej w relacji terapeutycznej. Tę więź w procesie leczenia trzeba jednak dopiero stworzyć. Opisane trudności w pracy z pacjentami, którzy doświadczyli traumy (traumy relacyjnej), dodatkowo ulegają pogłębieniu, gdy „rozwiązaniem" psychicznym jest somatyzacja stanów umysłu. U osób chorych psychosomatycznie, np. na astmę istnieje „obrona przed mentalizacją”. Symptom cielesny jest strategią obronną psychiki przed dopuszczeniem do świadomego przeżycia lęku niemożliwego do zniesienia. Zadaniem psychoterapeuty, jest umożliwienie osobie chorej stworzenia takiej reprezentacji psychicznej własnej osoby, w której w miejsce Ja cielesnego powstanie Ja psychiczne. Somatosensoryczne wspomnienia chorego muszą zostać pomyślane, tak aby mogły być one po raz pierwszy reprezentowane w umyśle.

K. Schier opowiada się za modyfikacją klasycznej metody terapii psychoanalitycznej w odniesieniu do pacjentów cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne zarówno osób dorosłych, jak i dzieci. Powinna ona polegać na wprowadzeniu fazy przygotowawczej, która ma na celu przygotowanie pacjentów do tego, aby mogli korzystać z procesu analitycznego opierającego się na interpretacji (mechanizm stymulujący powstanie przymierza terapeutycznego). Ze względu na specyfikę regulacji emocji u tych pacjentów niezbędny jest taki okres w pracy terapeutycznej, w którym psychoterapeuta staje się dla pacjenta regulatorem emocji, obiektem, do którego pacjent może się psychicznie dostroić. To terapeuta czy psychoanalityk przejmuje w tej początkowej fazie całą odpowiedzialność za funkcję refleksyjną, niczym dobrze dostrojona emocjonalnie do swojego dziecka matka.

Faza przygotowawcza ma ważną rolę w procesie kreowania zainteresowania własnym umysłem u pacjenta uskarżającego się na symptomy cielesne i spostrzegającego swój problem wyłącznie w związku z funkcjonowaniem ciała. Fakt ten ma fundamentalne znaczenie dla jego decyzji o rozpoczęciu psychoterapii. To szansa na zbudowanie tego typu kontaktu pacjenta ze światem jego wewnętrznych przeżyć pojawia się dopiero w procesie leczenia, w trakcie terapii.

Killingmo uważa, że w przypadku zaburzeń opartych na wewnątrzpsychicznym konflikcie należy w procesie terapeutycznym „odkryć" znaczenie, natomiast w przypadku deficytu strukturalnego, czyli w odniesieniu do chorób psychosomatycznych, w których mamy do czynienia z deficytem w obrębie regulacji emocji, takie znacznie należy „stworzyć". W pierwszym przypadku najlepszym narzędziem jest interpretacja, w drugim interwencje „afirmacyjne” - próby tworzenia wraz z pacjentem takiej wspólnej płaszczyzny porozumiewania się, jaką jest on w danym momencie w stanie wykreować, i stopniowe poszerzanie granic tego obszaru przez przechodzenie od myślenia konkretnego do symbolizacji czy też od braku słów na opisanie emocji do ich werbalizacji i tym podobnie.

Podczas terapii dynamicznej pacjentów psychosomatycznych istotne znaczenie ma korektywne doświadczenie emocjonalne – seria nieinterpretacyjnych interakcji między terapeutą a pacjentem, które pozwalają pacjentowi na zmianę jego nieadaptacyjnych sposobów radzenia, pochodzących z jego traumatycznej przeszłości. W ramach tego korektywnego doświadczenia pacjent ma możliwość poznania i przeżycia funkcjonowania umysłu terapeuty jako innego od umysłu tego obiektu, z którym był konfrontowany w dzieciństwie i z którym, mówiąc słowami teorii przywiązania, połączył się więzią niedającą mu poczucia bezpieczeństwa. Znajdując odbicie siebie w umyśle terapeuty, czyli w jego sposobie myślenia i odczuwania, pacjent może doświadczać regulacji emocji w diadzie, a co za tym idzie budować własne sposoby samoregulacji.

Ważne w tym kontekście są interpretacje przeciwprzeniesieniowe, które jak się wydaje powinny być formułowane z wielką ostrożnością, z uwzględnieniem oporu pacjenta, a także w odwołaniu do stabilnego przymierza terapeutycznego między pacjentem a terapeutą. Tego typu interpretacje mogą mieć aspekt rozwojowy w tym sensie, w jakim matka informuje dziecko o stanach, które jego funkcjonowanie wywołuje w jej umyśle. Pacjent przede wszystkim internalizuje proces wzajemnej regulacji, nie zaś obiekt albo obiekt częściowy. Ten proces nie przebiega prosto, wymaga on ciągłej walki, negocjacji i naprawiania relacji, czyli nieustannego powrotu od zachwianej stabilności do stanu równowagi. Wymaga też od obydwu uczestników wielkiej tolerancji dla błędów, przy założeniu, że proces ten nie jest symetryczny i że terapeuta, tak jak w dzieciństwie opiekun dziecka, wykonuje większą część pracy.

Dopiero po osiągnięciu przez pacjenta określonego poziomu samoregulacji emocjonalnej, pozwalającej mu na spostrzeganie drugiej osoby jako obdarzonej oddzielnym umysłem oraz umożliwiającej czerpanie wsparcia z wewnątrzpsychicznej relacji z tą osobą, czyli po zakończeniu fazy przygotowawczej, możliwe jest korzystanie przez pacjenta z właściwych dla psychoanalizy i terapii psychodynamicznej metod interpretacyjnych.

Psychoterapia pacjentów psychosomatycznych wymaga od psychoterapeuty szczególnych zdolności i umiejętności większych, niż psychoterapia osób z nerwicą, a więc nie wykazujących organicznych, czy strukturalnych zmian w organizmie (A. Madej). Wynika to bowiem z tego, że osoby cierpiące na choroby psychosomatyczne, w odróżnieniu od "nerwicowców" z przeważającymi objawami psychopatologicznymi - często mają subiektywne poczucie zadowalającego zdrowia psychicznego i nie wykazują ewidentnych symptomów psychopatologicznych. Ich choroba "cielesna" jest ceną, jaką płacą za to, że mogą bez lęków, obsesji i bezsenności "funkcjonować" w swoich najważniejszych rolach życiowych mimo doświadczania nadmiernych napięć psychicznych, których bynajmniej nie unikają.

Osoby takie nie mają "gotowej" motywacji do psychoterapii. Trzeba dopiero uświadomić im potrzebę dokonania określonych zmian w ich życiu, uzasadniając je poprzez wskazanie zależności między określonymi przeżyciami psychotraumatyzującymi, a pojawieniem się lub zaostrzeniem dolegliwości somatycznych (np. zespół jelita drażliwego, brak apetytu, zespół skroniowo-żuchwowy, migrena, bóle głowy, choroba wieńcowa, nerwica serca, nerwica żołądka). Chory psychosomatycznie przejawia bowiem na ogół tendencję do postrzegania swojej choroby wyłącznie poprzez pryzmat konkretnej zmiany strukturalnej i przerzucania całej odpowiedzialności za leczenie wyłącznie na lekarza, w kompetencji specjalistycznej którego pozostaje narząd, w którym patologiczna zmiana została rozpoznana.

W konsekwencji udział pacjenta w terapii bywa najczęściej całkowicie bierny, co wyklucza istotne postępy w leczeniu, jako że ogranicza się ono wyłącznie do interwencji farmakologicznych, czy chirurgicznych. W związku z tym największe znaczenie może mieć tylko właściwa, rozumna, konstruktywna współpraca lekarzy określonych somatycznych specjalności klinicznych z psychoterapeutami, aby pacjent stale, na bieżąco otrzymywał od tych ludzi informacje i zalecenia spójne, nie wykluczające się nawzajem, dające mu pełne rozeznanie i przekonanie co do tych obu kierunków leczenia i postępowania.