Psychoterapia, Socjoterapia

WYKORZYSTANIE, MOLESTOWANIE SEKSUALNE, ZGWAŁCENIE a konwersja, dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, pograniczne zaburzenie osobowości, zespół stresu pourazowego: dysocjacja, represja, rozszczepienie

Przez długi czas różne formy przestępstw na tle seksualnym stanowiły pewne tabu. W ostatnich latach i organy ścigania i media (a w nich pion śledczy) zdają się przełamywać tę tendencję. Wykroczenia z tego tytułu są wyjaśniane w obrębie trzech dyscyplin: medycyny, psychologii i prawa. Zalicza się do nich te zachowania ludzkie powiązane z życiem seksualnym człowieka, które są zakazane przez ustawodawstwo karne i pociągają za sobą negatywne skutki fizyczne oraz psychiczne dla osoby będącej ofiarą nadużycia. Możemy wymienić w tym miejscu: wykorzystywanie seksualne dzieci, gwałt, kazirodztwo, molestowanie seksualne, zabójstwa na tle seksualnym.

Pomoc psychologiczna osoby pozostającej pod wpływem agresora seksualnego w rodzinie dokonuje się w ramach interwencji kryzysowej. Obejmuje spotkanie z rodzicem w celu określenia form ochrony (izolacji od sprawcy) do czasu wyjaśnienia sprawy, spotkanie z osobą wykorzystaną seksualnie – próba uzyskania w rozmowie większej ilości informacji (zwykle nie jest to diagnoza, bo jeśli podejrzenia się potwierdzają trzeba skierować lekarza (ocena stanu fizycznego: stany zapalne, otarcia narządów rodnych, upławy, plamienia; ocena stanu psychicznego), zgłoszenie sprawy do organów ścigania, przygotowanie osoby do rozprawy sądowej. Przez cały ten czas wskazana jest opieka psychologiczna i grupa wsparcia (rodzina, krewni, rówieśnicy).

Gdy realne poczucie zagrożenia znika możliwa jest wspierająca terapia indywidualna, która pomaga odreagować stany napięcia, skonfrontować się z trudnymi doświadczeniami, uzyskać wsparcie specjalisty i znaleźć sposób na symbolizację traumatycznych przeżyć. Czasem nie wystarcza terapia podtrzymująca, bo zastosowane mechanizmy obronne okazały się nieadaptacyjne i pojawiają się symptomy głębszej psychopatologii.

Przebieg terapii wglądowej zależy w dużej mierze od kierunku rozwijania objawów: stanów nerwicowych, depresyjnych i lękowych, czy zaburzeń osobowości. Najczęściej są to te pierwsze rozwiązania, które pozwalają na lepsze rokowania. Ogólnie rzecz biorąc psychoterapia ofiar traumy w PCTS przebiega przez zawiązanie przymierza terapeutycznego i zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, umożliwienie wyrażenia swoich stanów emocjonalnych, konfrontowanie z mechanizmami zaprzeczenia, wyparcia, dysocjacji i rozczepienia, przepracowanie pozycji depresyjnej i żałoby po traumatycznej stracie, analiza przeniesienia i relacji do złych selfobiektów.

Krótkoterminowe konsekwencje wykorzystania seksualnego
Wykorzystanie seksualne, obejmujące penetrację i przemoc fizyczną, wiąże się z przeżyciem przez ofiary obrażeń fizycznych, w tym uszkodzeń narządów płciowych. Mogą wystąpić zranienia, choroby weneryczne, infekcje układu moczowo-płciowego, niepożądana ciąża. U dzieci wykorzystanych seksualnie pojawiają się czasami zaburzenia funkcjonowania o charakterze regresywnym (zaburzenia snu, wypróżniania, moczenie nocne, zaburzenia jedzenia: utrata apetytu albo przejadanie się, bóle głowy i brzucha, nudności).

Ofiary nadużyć seksualnych przejawiają zaburzenia nastroju (depresja), odczuwają lęk, poczucie winy (mechanizm przejęcia na siebie odpowiedzialności związany z kwestią rzekomego prowokowania wykorzystania, doznawania obok wstrętu także przyjemności seksualnej), wstydu, bezsilności, straty swojej niewinności, wyrażają silne reakcje złości, wrogości (także wobec innych osób, np. tych, które nie potrafiły go ochronić), mogą być nadpobudliwe.

Osoby, które doświadczyły nadużyć seksualnych, częściej niż inni przejawiają nadmierną seksualizację zachowania, kompulsywną masturbacją. Podejmują zbyt wczesną inicjacją seksualną, stosują agresję seksualną wobec słabszych czy młodszych dzieci, zachowują się prowokacyjne wobec innych (nieświadoma chęć zwrócenia na siebie uwagi zwiększająca ryzyko ponownego skrzywdzenia), mogą składać dorosłym osobom propozycje seksualne, uprawiać prostytucję. U ofiar wykorzystania homoseksualnego może pojawić się lęk dotyczący identyfikacji seksualnej.

Dzieci i młodzież wykorzystana seksualnie często ma problemy w szkole, ucieka z domu, wagaruje, popełnia przestępstwa. Przejawia zachowania antyspołeczne: bywa krnąbrna, agresywna wobec innych, dokonuje samookaleczeń i prób samobójczych, stosuje używki.

Spora część wykorzystanych seksualnie dzieci przejawia wiele symptomów zespołu stresu pourazowego (PTSD) lub zespołu ostrego stresu (ASD).  ASD jest diagnozowane, gdy dziecko podczas urazu lub do miesiąca po urazie ma objawy dysocjacyjne. Muszą wystąpić co
najmniej trzy objawy z następujących:
(a) subiektywne poczucie odrętwienia lub wyobcowania emocjonalnego,
(b) zredukowana świadomość otoczenia,
(c) derealizacja,
(d) depersonalizacja,
(e) amnezja dysocjacyjna (Bryant, Harvey).

Długoterminowe skutki nadużyć seksualnych
U wielu ofiar wykorzystania seksualnego objawy maleją z upływem czasu. U pewnej części osób obserwuje się jednak pogorszenie funkcjonowania, a nawet nasilenie symptomów prowadzące do różnych zaburzeń:
1) depresja, z takimi towarzyszącymi objawami jak: samouszkodzenia, myśli i próby samobójcze, ostry i chroniczny lęk, stałe napięcie, zaburzenia snu, koszmary nocne, somatyzacje, negatywny obraz swojej osoby i niska samoocena. Czasami, najczęściej wówczas, gdy do nadużyć dochodzi w rodzinie depresja wiąże się z psychotycznym zaprzeczeniem – nie jestem ofiarą, ale zła, a agresor jest dobry;
2) zaburzenia na tle seksualnym: zaburzenia orientacji seksualnej, zmiany w preferencjach seksualnych, lęk seksualny, większe poczucie winy związane ze współżyciem seksualnym, oziębłość seksualna, kompulsywna aktywność seksualna, przyjmowanie roli ofiary i narażenie na ponowną wiktymizację (gwałt lub przemoc ze strony partnera: statystycznie częściej osoby wykorzystywane seksualnie w dzieciństwie padają ofiarą gwałtów – badania Russela), prostytucja, a nawet sami stają się tymi, którzy później wykorzystują dzieci w życiu dorosłym (inprinting - pierwsze kontakty seksualne działają na zasadzie wdrukowania i są potem powtarzane – badania Eismanna);
3) zaburzenia jedzenia, np. bulimia i anoreksja (nieświadomy mechanizm chroniący przed ponownym skrzywdzeniem polegający na pozbywaniu się cech kobiecych);
4) zaburzenia nerwicowe (dysocjalne) z natręctwami, fobią, ukrytą wrogością, nadwrażliwością emocjonalną, silnym lękiem (uogólnionym oraz przed mężczyznami lub kobietami), z konwersją (chęć odwrócenia uwagi od niechcianych myśli i uczuć przez przeżywanie rozmaitych dolegliwości fizycznych);
5) stany lękowe (zespół stresu pourazowego);
6) histrioniczne,  paranoidalne, antyspołeczne i pograniczne zaburzenia osobowości;
7) zmiany psychotyczne.

W ostatnich latach najczęściej mówi się o powiązaniach nadużyć seksualnych z pogranicznym zaburzeniem osobowości i zaburzeniem dysocjacyjnym. Pograniczne Zaburzenie Osobowości (ang. BPD - Borderline Personality Disorder) dotyka ok. 2-3% populacji (w tym 75% osób to kobiety); ok. 75% doprowadza to do decyzji o przedwczesnym zakończeniu własnego życia; ok. 70% doświadczyło w dzieciństwie traumatycznego wydarzenia; 25% była wykorzystywana seksualnie; 36% nadużywana fizycznie; 46% psychicznie; ok. 10% poważnie zaniedbana psychiczne; ponad 43% doświadczyło przemocy lub utraty najbliższych.

Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości spowodowane jest poważnym emocjonalnym stresem, traumą, fizycznym lub seksualnym wykorzystaniem podczas dzieciństwa, którego nie mogła znieść psychika dziecka. Aby uciec od bólu psychicznego osoba tworzy alternatywne "ja", które zapomina o przykrych wydarzeniach i skojarzeniach. Mechanizm dysocjacji jest początkowo używany przez ofiarę jako strategia radzenia sobie z wykorzystaniem, ochrony przed siłą traumatycznego zdarzenia, w późniejszym okresie staje się autonomicznym symptomem. Dysocjacja jako mechanizm obronny przeciwko traumie przywraca iluzje psychologicznej kontroli gdy osoba doświadcza poczucia bezsilności i traci kontrolę nad ciałem.

Usuwanie pewnej wiedzy ze świadomości, gdy jest aktywnym procesem, wiąże się z mechanizmem wyparcia (klasyczne rozwiązanie nerwicowe, histeryczne), natomiast gdy jest pasywnym procesem, wiąże się z mechanizmem dysocjacji (jest rodzajem obrony tożsamości, której towarzyszy lęk i bezradność, zamrożenie negatywnej identyfikacji z ofiarą; może prowadzić do zaburzeń dysocjacyjnych: amnezja, fuga, depersonalizacja, rozszczepienie osobowości). Represja to rozłam horyzontalny – materiał przekazany jest do dynamicznej nieświadomości, w dysocjacji zaś następuje wertykalny – materiał istnieje w serii równoległych świadomości. Dysocjacja może być uruchomiona przez traumę a wyparcie przez skonfliktowane, zakazane pragnienia np. edypalne.

"Osobowość wieloraka", "rozszczepienie osobowości" (ang. DID – Dissociative Identity Disorder) – stosunkowo rzadkie zaburzenie (dotyka 1 osobę na 10000). Polegają na tym, że osoba ma 2 (lub więcej) różne osobowości – każda ma inną osobistą przeszłość, obraz własnego "ja", nawet imię. W czasie dysocjacji osoba jest nieświadoma pewnych aspektów swojej osobowości. Dysocjacyjne zaburzenie osobowości spowodowane jest poważnym emocjonalnym stresem, traumą, fizycznym lub seksualnym wykorzystaniem podczas dzieciństwa, którego nie mogła znieść psychika dziecka. Do typowych symptomów dysocjacyjnego zaburzenia osobowości: zaburzenia pamięci, utrata poczucia czasu, słyszenie głosów (u 1/3 osób), które są stanowią komunikację z poszczególnymi osobowościami w sobie. Często z tego powodu osoby te są błędnie diagnozowane: przypisuje się im schizofrenię, a w przeciwieństwie do tej psychozy w  dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości "głosy" pochodzą z wnętrza. Popularne stwierdzenie rozdwojenie jaźni – błędnie przypisywane schizofrenii odnosi się do jak sama nazwa mówi zaburzenia osobowości wielorakiej.

Psychodynamiczne rozumienie zaburzeń dysocjacyjnych idzie w kierunku patrzenia na subosobowości jako próbie zdystansowania się nadużytego dziecka od traumatycznego doświadczenia. W wyniku tego „drugie Ja” uzyskuje autonomię. Pacjent zachowuje quasi-urojeniowe przekonanie o jego oddzieleniu. Między subosobowościami istnieją bariery amnestyczne. Podosobowości organizują się wokół przeważającego stanu afektywnego a ograniczony zestaw zachowań zależny jest od stanu wspomnień. Patologia rozwija się ponieważ brakuje uśmierzającego i wzmacniającego kontaktu z opiekunem lub kimś ważnym, do kogo można się zwrócić (osoby z DID są zmuszone użyć samych siebie albo swoje subosobowości jako obiekty przejściowe).

U osób z DID, odwrotnie niż u osób z borderline, self rozszczepione jest bardziej niż obiekty, następuje podział stanów ego a nie podział na dobry i zły obiekt (w BPD). Dlatego należy odróżnić dysocjację i rozszczepienie (splitting), bo choć oba mechanizmy to obrony i w obu następuje separacja treści umysłu, zakłócenia w kształtowaniu się ciągłego poczucia Ja, to jednak dysocjacja jest szerszym mechanizmem niż rozszczepienie, gdzie jest tylko podział afektywny.  

Leczenie pacjentów z dysocjacyjnym zaburzeniem tożsamości jest zwykle długa i żmudna. Ważna w psychologicznej terapii indywidualnej jest konsekwencja w trzymaniu settingu (wspólnie ustalonych zasad terapii, m.in. regularne spotkania dwa razy w tygodniu), dzięki czemu przymierze terapeutyczne daje poczucie  bezpieczeństwa.  Samo odreagowanie nie da ani integracji ani wyzdrowienia. Nie należy bowiem powtarzać traumy w psychoterapii robiąc z niej stanu ciągłego katharsis. Pacjenci są zwykle bardzo lojalni wobec nadużywającego wewnętrznego obiektu i oporni wobec pozbycia się tego przywiązania przez integrację self i wejście w proces żałoby. Utrudnia ten proces to, iż zwykle nie mają refleksyjnych zasobów, myślą nadmiernie konkretnie, wierzą w absolutne fakty a nie idee które można przekształcać, mają trudność z rozróżnieniem przeniesienia od realności terapeuty. Zgodnie z sugestią Gabbarda, w terapii ważna jest „dezidentyfikacja z agresorem”, dzięki której unika się bezpośredniej ekspresji przez pacjenta agresji i wściekłości na terapeutę i identyfikacji terapeuty z nadużywającym introjektem.

Terapia z jednej strony polega na empatycznym wysłuchaniu wnoszonego materiału (z nieoceniającą postawą i ciekawością), ale z drugiej ważna jest praca nad materiałem nieświadomym, bo to, co pacjenci wnoszą to pewna złożona mieszanka fantazji i rzeczywistości. Nieodzowna jest czujność, by przez niepotrzebne wypowiedzi wartościujące nie spowodować tego, by subosobowości poczuły potrzebę zademonstrowania swojej autentyczności. W terapii DID rozwija się dramat z czterema głównymi postaciami: ofiara, nadużywający, idealny omnipotentny wybawca, nieuwikłana matka. One oscylują w różnych komplementarnych parach między pacjentem i terapeutą w przeniesieniu i przeciwprzeniesieniu.

Leczenie zaburzeń dysocjacyjnych wiąże się czasem z konieczną hospitalizacją w przebiegu terapii. Inni pacjenci mogą im nie wierzyć i wręcz pogardzać nimi, gdy widzą, że taki pacjent neguje zachowanie którego oni byli wcześniej świadkiem. Zwykle trzeba umówić się z takim pacjentem, że będzie używał prawnego imienia i nazwiska dla innych, że personel nie będzie reagował różnie na różne jego subosobowości, jedynie indywidualny terapeuta będzie zwracał się do różnych subosobowości.